주택용 에너지캐시백 참여신청서
신청 사항	납부자번호		휴대전화번호 전화번호	☎ - - ☎ - -
	신 청 인		주민등록번호	-
	전기사용장소	(아파트 동호수 : - )
	공동주택명		e-mail
동의 사항	◇ 변동사실 통보의무 이행 및 부당요금 추가납부에 대한 동의 본인(신청인)은 삼천리의 전기공급약관을 준수할 것을 동의하며 위와 같이 주택용 에너지캐시백 참여를 신청합니다. 향후 부적정하게 주택용 에너지캐시백을 적용받은 것이 확인되는 경우, 주택용 에너지캐시백을 적용받지 않은 요금과의 차액을 반환하는데 대하여 동의합니다.
20 년 월 일 신청인 (인)

구 비 서 류

구 분	구 비 서 류
공 통 사 항	주민등록등(초)본, 외국인등록증

행정정보 공동이용에 대한 사전 동의

본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용(비대면 자격확인서비스 등 포함)을 통해 삼천리의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

공동이용 행정정보(구비서류)	이용 목적	서명 또는 날인
주민등록등(초)본	신청자의 주민등록 상 주소 확인	(인)

안 내 사 항
① 주택용 에너지캐시백은 전기사용장소의 주민등록표 상 구성원이 신청할 수 있습니다. ② 주택용 에너지캐시백의 신청자가 이사 등으로 주민등록 주소지가 변경되는 경우 삼천리에 반드시 통지하여 이전 주소지 적용건을 해지한 후 새로운 주소지로 재신청하여야 합니다. ③ 다음에 해당하는 고객은 주택용 에너지캐시백 적용대상에서 제외합니다. 1. 고압아파트 고객 중 호별 사용전력량이 제출되지 않은 개별세대 2. 신규 전기사용 등으로 전년도 동월분 사용전력량 자료가 없는 고객 3. 에너지캐시백 이외 삼천리가 시행하는 에너지효율 소비자 행동변화 프로그램에 참여 중인 고객 ④ 주택용 에너지캐시백은 해당월분 전기사용기간 중 주민등록 주소지가 변경된 경우 지급이 제외됩니다. ⑤ 에너지캐시백 산정시 절감량은 절감률 30%에 해당하는 절감량을 한도로 산정합니다. ⑥ 이사 등으로 인한 신규 세대의 전입시 이전 거주자의 전력사용량을 기준으로 과거 절감량을 산정합니다. ⑦ 1주택수가구 고객의 신청시 절감량은 세대별로 구분하여 적용되지 않으며, 에너지캐시백 제도 참여신청 내용은 신청인이 각 세대와 공유하여야 합니다. ⑧ 에너지캐시백 사업은 고객이 해지하지 않는 한 사업종료 시까지 참여가 자동연장됩니다. 상기 내용을 읽고 이해하였음을 확인합니다.
20 년 월 일 신청인 (인)

【개인정보 수집 및 이용 동의서】

삼천리는 주택용 에너지캐시백 참여 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 수집 및 이용목적

○ 에너지캐시백 참여신청, 캐시백 산정, 지급 및 해지

○ 절전 안내 등 전기사용 정보 제공

○ 삼천리의 개인정보처리방침에 따른 계약의 이행에 필요한 업무의 위탁

2. 수집항목

구 분	수집항목	동의여부
[필 수]	성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 주소	□ 동의함 □ 동의하지 않음
[선 택]	e-mail	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 삼천리는 전기사업법 시행령 제62조의3(고유식별정보의 처리)에 의거 전기요금 부과·징수에

개인 고유식별번호가 포함된 자료를 처리 할 수 있습니다.

3. 동의 거부권리 및 불이익 : 신청자는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

다만, [필수]사항 동의 거부 시 주택용 에너지캐시백 참여신청이 불가하며, [선택]사항은 동의하지 않아도 에너지캐시백 참여에 제한은 없습니다.

4. 이용 및 보유기간 : 수집한 개인정보는 권리의무관계의 확인 등을 위하여 특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 전기사용계약 해지 후 최장 10년간 보관합니다.

5. 법정대리인 동의

○ 만 14세 미만 가입자만 해당, 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인 동의를 받습니다.

법정대리인 성명	연락처	관계
위의 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 신청인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년      월      일

(신청자) 성  명 :                   (인/서명)

(법정대리인) 성  명 :                   (인/서명)

【개인정보의 제3자 제공에 대한 동의서】

개인정보 보호법 17조 제1항 제1호, 제18조 제1항 제1호에 따라 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
한국에너지공단	에너지 효율향상 실적 확인	성명, 주소, 전력 사용량 (절감 전력량 포함)	10년간 보존 후 파기

상기 신청인은 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의합니다.

20   년      월      일

(신청자) 성  명 :                   (인/서명)

(법정대리인) 성  명 :                   (인/서명)

【전기사용 정보 수신에 대한 동의서】

삼천리는 에너지캐시백 제도 운영을 위한 정보를 [필수]사항으로 제공하며 동의 거부시 주택용 에너지캐시백 참여신청이 불가합니다. 효율적이고 안정적인 전기사용을 위해 [선택]사항 정보를 제공하며, [선택]사항은 동의하지 않아도 에너지캐시백 참여신청에 제한은 없습니다.

구 분	제공 정보	동의여부
[필 수]	에너지캐시백 산정	□ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 신청인은 위와 같이 전기사용 정보 수신에 동의합니다.

년      월      일

(신청자) 성  명 :                   (인/서명)

(법정대리인) 성  명 :                   (인/서명)

【(선택) 주택용 에너지캐시백 참여신청 위임장】

주택용 에너지캐시백 참여신청의 작성내용이 틀림없음과 신청서상의 서명ㆍ날인은 본인이 직접 하였음을 확인하고, 주택용 에너지캐시백 참여신청 업무 일체를 위임합니다.

위임하는 사람	성 명	(서명 / 인)	주민등록번호
	주 소
위임받는 사람	성 명	(서명 / 인)	주민등록번호
	주 소

1. 다른 사람의 인장ㆍ서명 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성 신청한 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

2. 주택용 에너지캐시백 참여신청을 위임받은 자는 「개인정보보호법」제 59조에 따라 주택용 에너지캐시백 참여신청 목적 외 용도로 위임인의 개인정보를 수집할 수 없으며, 동법 제21조 및 시행령 제16조에 주택용 에너지캐시백 참여신청 후 위임인의 개인정보를 지체없이 파기하여야 합니다.   이를 어길 경우 관계 법령에 의해 처벌받게 됩니다.

○ 구비서류 : 위임하는 사람의 신분증 사본, 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)